핵심 요약
- 마운자로는 대부분 비급여 주사제로 분류됨
- 실손의료보험(실비) 청구는 처방 사유와 진단명에 따라 갈림
- 비만 목적 단독 처방은 보험사 공통으로 지급 거절되는 경우가 많음
- 당뇨·대사질환 치료 목적일 경우 회사별 판단 차이 발생
마운자로 실비 한 문장 정리
마운자로 실비 적용 여부는 ‘약이 무엇이냐’보다 ‘왜 처방됐느냐’가 기준임.
마운자로는 어떤 약인가
마운자로(티르제파타이드)는
GLP-1/GIP 이중 작용 주사제로
- 제2형 당뇨병 치료
- 비만 및 대사질환 관리
를 목적으로 사용됨.
국내에서는
보험 급여가 적용되지 않는
비급여 전문의약품으로 분류되는 경우가 대부분임.
실손보험에서 가장 먼저 보는 기준
보험사는
마운자로 실비 청구 시
다음 항목을 가장 중요하게 봄.
- 진단명(질병코드)
- 치료 목적
- 처방의의 소견
- 기존 치료 이력
즉,
같은 마운자로라도
진단 코드 하나로 결과가 달라질 수 있음.
마운자로 실비 청구가 어려운 대표 사례
아래 경우는
보험사 공통으로
지급 거절 가능성이 높음.
- 단순 체중 감량 목적
- 미용·다이어트 목적
- 질병 코드 없이 처방
- 체형 관리 클리닉 단독 처방
이 경우
마운자로 실비는
사실상 불가능에 가까움.
마운자로 실비 청구 가능성이 있는 경우
다음 조건이 충족될수록
실비 인정 가능성이 높아짐.
- 제2형 당뇨병 진단(E11)
- 고도비만 + 동반 질환
- 기존 약물 치료 효과 미흡
- 내과 전문의 처방 및 소견서 포함
특히
‘질병 치료 목적’이
명확히 기재되어야 함.
보험회사별 마운자로 실비 판단 경향
※ 실제 약관은 가입 시기·상품에 따라 다를 수 있음.
| 보험사 유형 | 판단 경향 |
|---|---|
| 대형 생명보험사 | 비만 목적 매우 엄격 |
| 대형 손해보험사 | 당뇨 진단 시 일부 인정 |
| 구 실손(1~2세대) | 사례별 부분 인정 가능 |
| 신 실손(3~4세대) | 비급여 주사 거의 제한 |
공통적으로
비만 단독 목적은
거의 인정되지 않음.
실비 청구 시 필요한 서류 정리
마운자로 실비 청구 시
다음 서류가 필요함.
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 처방전
- 의사 소견서(중요)
- 진단서(필요 시)
특히
소견서에
‘다이어트’ 표현이 들어가면
지급 거절 가능성이 커짐.
실비 청구 전에 반드시 확인할 점
청구 전
아래 사항을 점검해야 함.
- 본인 실손보험 세대 확인
- 가입 시기별 비급여 약관
- 주사제 보장 제외 조항
보험사 고객센터에
‘질병 치료 목적 주사제 실손 적용 여부’로
사전 문의하는 것이 가장 안전함.
자주 묻는 질문 (FAQ) 10개
Q1. 마운자로는 실비 100% 불가인가?
아님. 진단명에 따라 다름.
Q2. 비만 치료면 무조건 거절되나?
단독 비만 목적은 대부분 거절됨.
Q3. 당뇨 있으면 무조건 가능?
아님. 보험사 판단이 필요함.
Q4. 소견서는 꼭 필요한가?
사실상 필수임.
Q5. 병원마다 결과가 다른 이유는?
처방 사유 기재 방식 차이 때문임.
Q6. 실비 세대별 차이가 큰가?
매우 큼.
Q7. 일부만 인정되는 경우도 있나?
있음.
Q8. 주사 횟수 제한도 있나?
약관에 따라 다름.
Q9. 거절되면 이의신청 가능?
가능하나 승인률은 낮음.
Q10. 가장 중요한 포인트는?
질병 치료 목적 명확화임.
외부 참고 자료
- 금융감독원 실손보험 안내 https://www.fss.or.kr/
- 건강보험심사평가원 비급여 안내 https://www.hira.or.kr/
- 질병관리청 당뇨병 정보 https://www.kdca.go.kr/
결론
마운자로 실비 적용 여부는
약의 이름이 아니라
처방 사유와 진단 코드가 핵심임.
청구 전 구조를 이해하면
불필요한 분쟁을 줄일 수 있음.
한 줄 코멘트
마운자로 실비는 ‘보험 문제’가 아니라 ‘의료 기록 문제’임.
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